Komornik Sądowy 
przy Sądzie Rejonowym
w Żywcu Agata Różycka
ul. 3 Maja 31
34-300 Żywiec

Wniosek Egzekucyjny

Wierzyciel(ka):
...............................................................................................................................................
( imię i nazwisko )
zamieszkały(ła): ....................................................................................................................
( adres, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu i mieszkania )
Działający(ca) w imieniu alimentowanych:
................................................................. ur: .......................... PESEL:  ..............................
................................................................. ur: .......................... PESEL:  ..............................
................................................................. ur: .......................... PESEL:  ..............................
................................................................. ur: .......................... PESEL:  ..............................
................................................................. ur: .......................... PESEL:  ..............................
Dłużnik(czka):
...............................................................................................................................................
urodzony(na)...................................................................syn, (córka)....................................
            ( dokładna data i miejsce urodzenia)
PESEL: ..............................................nr NIP: .......................................................................
Nr dowodu osobistego: ............................................
Zamieszkały(ła): ....................................................................................................................

Przedkładam tytuł wykonawczy: wyrok, protokół ugody, postanowienie, nakaz zapłaty
Sądu...................................... w ...................................... z dnia ..........................................
Sygn..........................................
Wnoszę o wszczęcie egzekucji przeciwko dłużnikowi(czce) w celu wyegzekwowania:
1.   alimenty zaległe za czas od..................................do.........................kwota.....................
2.   alimenty bieżące od................................po....................................zł miesięcznie
3.   z zasądzonymi odsetkami od..................................do dnia zapłaty w kwocie.................
4.   kosztów, które powstaną
5.   .........................................................................................................................................

Egzekucję proszę skierować do:
a) ruchomości znajdujących się w..........................................................................................
b) wynagrodzenia za pracę pobieranego z ...........................................................................
c) wierzytelności z .................................................................................................................
d) konta bankowego nr: ......................................w banku.....................................................
e) ...........................................................................................................................................

Należności należy przesyłać na:
a)  konto bankowe nr:................................................w banku...............................................
b)  adres domowy
(niepotrzebne skreślić)

.................................................
                                                                                            ( podpis wierzyciela )