Komornik Sądowy 
przy Sądzie Rejonowym
w Żywcu Agata Różycka
ul. 3 Maja 31
34-300 Żywiec

Wniosek Egzekucyjny

Wierzyciel(ka):
...............................................................................................................................................
( imię i nazwisko )
zamieszkały(ła): ....................................................................................................................
( adres, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu i mieszkania )
Dłużnik(czka):
...............................................................................................................................................
urodzony(na)...................................................................syn, (córka)....................................
            ( dokładna data i miejsce urodzenia)
PESEL: ..............................................nr NIP: .......................................................................
Nr dowodu osobistego: ............................................
Zamieszkały(ła): ....................................................................................................................

Przedkładam tytuł wykonawczy: wyrok, protokół ugody, postanowienie, nakaz zapłaty
Sądu...................................... w ...................................... z dnia ..........................................
Sygn..........................................
Wnoszę o wszczęcie egzekucji przeciwko dłużnikowi(czce) w celu wyegzekwowania:
1.   należność główna............................................................................................................
2.   odsetki w wysokości.................... od kwoty.........................od dnia................................        do dnia zapłaty
3.   koszty procesu w kwocie....................................................
4.   .........................................................................................................................................

Egzekucję proszę skierować do:
a) ruchomości znajdujących się w..........................................................................................
b) wynagrodzenia za pracę pobieranego w ...........................................................................
c) wierzytelności z .................................................................................................................
d) konta bankowego nr: ......................................w banku.....................................................
e) nieruchomości nr KW........................położonej w .............................................................
f) ............................................................................................................................................

Należności należy przesyłać na:
a)  konto bankowe nr:................................................w banku...............................................
b)  adres domowy
(niepotrzebne skreślić)

.................................................
                                                                                            ( podpis wierzyciela )